“医养”蓝海中，养老机构驶向何方
2023-08-14 09:14 | 来源：未知 | 作者：bj责任编辑
2023年7月3日 今日重点工作
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注意老人室内温度，督促老人多喝水。
北京市通州区东南六环外，一家养老照料中心公告栏上写着每日的工作重点，以方便护工交接。
31岁的中心负责人胡贞珍进入养老行业四年，2022年从所属集团总部调到这里。她管理着中心的37张床位，但实际上，这里只住着7名老人，其中6人是失能状态。运营了小半年时间，入住率一直上不去，她不得不面对眼前的压力——中心处在持续亏损状态。
胡贞珍的苦恼不是孤例。今年5月，北京市民政局公布数据，北京571家养老机构的11.2万张养老床位，只收了4.3万名老人，平均入住率仅为38.4%。而多位业内人士介绍，在养老行业，入住率达到80%，才有盈利的可能。
这不意味着养老床位缺少需求。衰老有时也会伴随失能和疾病，一个家庭面对失能老人常常会“有心无力”。
为了解决老人养老和就医的双重需求，近几年国家出台多项政策支持“医养结合”，鼓励养老机构设立或内设医疗体系，以及医疗机构开展养老服务。在业内，前者的模式常被称作“养办医”，后者则为“医办养”。本文主要考察“养办医”模式。
医养结合：重度失能老人的“刚需”
人老了无法自理是什么感受？可能是一小块破皮变成褥疮，或是在脑梗后，慢慢失去视力、听力和对四肢的控制能力；因为吞咽功能下降，一次反流，都有可能因呛住而致命……
照顾失能老人，是一份需要细心、耐心和专业度的工作。拿“鼻饲”一项来说，首先要将老人的床头摇起来30－45度，用鼻饲管抽取胃液，保证鼻饲管进入食管而非气管。如果不小心放入了气管，这时候把食物打进去，老人很可能感染吸入性肺炎去世。
鼻饲一顿不能超过200ml，50ml的食物需要喂5－10分钟。打完饭之后，体位不能改变，要将老人头部偏向一侧，避免食物呕吐出现误吸。
但现实是，大部分家属可能连褥疮是什么样的都不知道。“对于没有经验的家属来说，照顾一个失能老人就足够头疼，但机构里专业的护工可以同时照看3至4位老人。”广源长青养老中心负责人詹永说。在他看来，失能老人进入机构接受集约型的照护，是最节省社会成本的方式。
前几年，北京市曾经提出了“9064”的养老服务模式，即老年人90%居家养老，6%社区养老，4%机构养老。“大部分老年人并不需要前往机构，因为他们完全可以生活自理，最需要去机构接受专业照料的就是失能老人。”
北京市民政局相关科室负责人也提到，养老问题的核心是重度失能失智老年群体。他表示，“不管是居家养老、机构养老，所有养老床位都以这些人的需求来测算。”
他表示，如果重度失能失智老人养老的事情解决了，能缓解其他人的“养老焦虑”。
除了专业的生活照料，失能老人更需要的是医疗照护。比如，为了防止感染，胃管和尿管需要定期更换，只有医生才能进行这项操作。类似的境况，都给养老机构提出了“医疗”的要求。
2015年国务院办公厅发布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》中，明确了“医养结合”的概念，并对推进医疗机构与养老机构的合作、发展社区健康养老服务方面提出了要求。
今年7月21日，据新华社报道，国家医保局表示及时将“符合条件的养老机构内设医疗机构”纳入医保定点范围，推进医养结合发展。
一位民政系统的工作人员介绍，北京要求所有养老机构配合卫健部门，在护理的基础上提供医疗服务，并对符合条件的养老机构给予补贴。
具体补贴政策是：京籍或有京籍家属的普通老人100元/人/月，重度失能老年人补贴600元/人/月，失智老人700元/人/月，钱补贴到养老院。对于养老机构设置医务室、护理站等内设医疗机构或引入医疗分支机构的，在补贴的基础上，按照每床每月增加50元予以补贴。
这位民政系统工作人员透露，在实际操作中，提供医疗服务成了发放补贴的硬性指标。“如果他们不提供医养结合服务，我们民政局就不给他们发放这些补贴，通过这种方法倒逼他们提供医疗服务。”
糊口艰难，入住率是难题
对于于家务回族乡三乐养老照料中心的负责人胡贞珍来说，中心生存已然艰难，更别提投入大量资金用于医疗。
照料中心位于通州区六环外，是通州区规模较小的养老机构之一，备案床位37张，目前只有7名老人入住，入住率不到20%。受制于偏远的地理位置，照料中心的大部分客户群体只能局限在周围的社区。
《北京养老产业发展报告(2015)》蓝皮书显示，根据2013年数据，北京市养老机构近8成位于五环外，西城、东城、朝阳、海淀和丰台5个区养老床位缺口均在5000张以上。
北京市民政局相关科室负责人也认为，养老机构的投建与老年人口的分布存在空间错位。“由于前期没有规划，城区地贵，大部分养老机构都建到郊区，形成了2／3养老机构在郊区，3／4老人在城区的矛盾局面。”
今年5月24日，在北京养老服务行业发展四季青论坛上，北京市民政局副局长郭汉桥公布数据，目前北京市共有备案养老机构571家，床位总数11.2万张，收住老年人约4.3万人，入住养老机构的老年人占户籍老年人口不足1%。
除了空间分布不均外，造成入住率低的原因还有多个方面。“有的老人害怕护工不好好对待自己，难以融入共同生活在养老院的新邻居，部分老人产生被遗弃感。”常年为失能老人提供心理咨询服务的刘颢说。
北京一家收治失能老人的民营医院院办主任记得，一位家属过来咨询时，特意问了句“你们这是医院不是养老院对吧？”如果是医院，他还能跟老人说去调养和治疗，但如果是养老院，他家老人坚决不同意，“丢脸。”
位置、传统观念之外，多位从业者认为，养老机构的价格超出了老人的支付能力，“钱的问题”是养老机构入住率低的更现实原因。
北京市民政局相关科室负责人介绍，在北京，企业职工退休工资平均在4300元／月左右，而能接收失能老人养老院的价格普遍在每月5500元以上。五环内的区域更甚，由于租金高，月均价格常常过万元。
据今年发布的《北京市老年人居家养老服务需求调研报告》(以下简称《报告》)，近八成北京老年人期望入住养老机构的床位费控制在每月5000元以下，北京可接受1万元以上床位费的老年人仅占2.6%。
《报告》显示，在北京没有选择居家照护服务的老年人中，超过半数由家人照顾，近三成是因经济状况不足以支付照护费用，处于“忍耐”或“将就”的状态。目前，北京市的养老机构收住重度失能失智老年人2.58万人，不足全市重度失能失智老年人总数的10%。
北京市民政局相关科室负责人介绍，在养老服务的需求端，为了提高失能老人的支付能力，2019年北京市建立了老年人养老服务津贴补贴制度，每月向经济困难老年人、重度失能老人、高能老人发放几百元不等的补贴。
投入大、回本慢，养老行业易陷“恶性循环”
多位受访的养老院院长都向记者表示，养老行业利润微薄，投入大、回本慢是常态。
东六环外通州宋庄的汇禧润福养老社区前期是一场重资产投入。几年前，养老社区所在的公司看重养老这个“朝阳产业”，在宋庄投资数亿元建造了11栋楼，开设了2800多张床位。
办公室主任陶志丹计算过，社区入住300人就可以实现可持续运转，但目前这里只住了100多位老人。社区的11栋楼已经全部装修完毕，到了晚上只有两栋亮着灯，偌大的园区稍显冷清。
因为入住人数不够，他们无法拿到政府的运营补贴。按规定，申请运营补贴前需进行星级评定，最低的二星评定需要入住率达到30%，而社区目前的入住率不足5%。
为了吸引老人入住，汇禧润福养老社区在规划之初，就决定在社区内引进一所医院。于是他们与一家民营二甲医院合作，养老社区租给医院两栋楼，医院也为养老社区提供了就医“绿色通道”，老人可以直接从医院单独开设的后门进入，不用排队。
而且他们还为老人们配备管家、社工、护理员、保洁，量身定做服务套餐。老人可以选择租一个床位1年到50年，按入院身体状况评估购买服务包，价格在1200元到19800元不等。
陶志丹发现，购买服务包的老人并不多。但由于服务人员已作为先期投入配齐，社区在餐饮、照料服务方面都是亏损状态。
胡贞珍的困扰则在于现有的定价收不回成本。于家务回族乡三乐养老照料中心属于公办民营的养老院，场地由乡政府提供，定价受乡政府限制。老人的服务费从自理到失能分为4800/人/月、5000/人/月、5300/人/月三个等级。负责人胡贞珍觉得，这在北京的养老市场已是中下偏低的价格水平。
虽然胡贞珍没有房租困扰，但仅在设施适老化改造上就投入了300多万元。照料中心在今年2月6日开业，由于入住率低，目前还处于亏损状态。胡贞珍预估，依照目前的定价，照料中心在三五年内都不会盈利。
受限于场地和规模，照料中心承担不了医疗团队的成本，也没有配备医务室。很多家属实地看过后，觉得价格能接受、软硬件条件都很满意，但没有医务室是“硬伤”。胡贞珍觉得，这可能是他们无法收到老人的“先天不足”。
三乐养老照料中心的难处，也是其他养老机构所面临的，养老市场正在陷入一个循环：入住率低，成本无法回收，没有更多资金来投入医疗服务，也就没有老人愿意入住，难以实现80%的“盈利入住率”。
这就造成一种现象：一方面，因为价格高，或者服务不够全面，养老机构空着大量床位；另一方面，失能老人卧床在家，逐渐成为家庭的“难以承受之重”。
“医养结合”服务欠缺
除了价格，医疗服务欠缺也成了失能老人不愿入住养老机构的重要原因之一。
新京报记者调查发现，目前北京的养老市场，只有少数高端的养老机构才有资本建起医院；大多数养老院的“医养结合”，更多是选择和所属社区卫生服务中心签订服务协议；还有一部分养老院，会在内部设置一个小型的医务室，配备一两名医生和护士。
多位业内人士介绍，北京的护理员月均工资6000元，医生至少15000元。对于医生和护士来说，在医院还有晋升空间，在养老院基本“一眼望到头”，他们大多不愿意在养老院工作，所以很多养老院只能聘请退休后的医生和护士。
张晓勇是怀柔区北房镇敬老院的院长，按照民政局的要求，敬老院内设了医务室，签约了一个医生和一个退休的护士。由于付不起他们坐班的费用，医护们每周来巡诊一次，每次单收几百元。
一般来说受过专业培训的护工便可胜任清理褥疮、打鼻饲等护理工作，但如果糖尿病老人出现褥疮，就需要医护来制定具体的治疗方案——糖尿病患者伤口不易愈合，老人使用的凝胶、消毒液都有专门的要求。
除了医务室外，敬老院还与镇卫生院签订了医养结合的服务协议，镇卫生院给敬老院的老人建立档案，每年安排一次体检，如果有老人突发急症，卫生院可以派医护上门检查并且开绿色通道保证优先就医。但是如果老人出现心绞痛等急症，张晓勇还是会选择打120，直接送到更大的怀柔医院。
在张晓勇看来，这样的“医养合作”仍然解决不了老人真正的医疗需求。
老人真正的医疗需求是什么？在一家护理院院长李诚(化名)看来，应该是一套急救系统和日常监测。
“我见过一个80多岁的老人，走着走着扭了一下，大腿就骨折，幸好没摔到。”经历的骨科手术多了，李诚形容老人的骨头就像腐烂的木头，“一掐就碎。”
李诚介绍，如果老人摔到，有经验的大夫会根据老人的情况来判断是让他平躺等待担架还是扶起。“如果老人颈椎损伤，随意抬起会造成二次损伤，容易出现高位截瘫。”
急救系统保证了老人在出现意外的时候获得及时的医疗救护，日常监测则在平时就将疾病提早预防。
在李诚接手的失能老人里，大部分的病例单上都会写着十几条不同类型的慢性病，换季时，老人们的各项数据就开始波动。“普通的养老院可以平时给大家测测血压、血糖，但如果有个病人心率特别快，我们能给他上心电监护实时监测，这种仪器养老院一般都不会备着。”
武汉科技大学教师韩丽曾在武汉调研过一个可容纳3000人的中高端养老机构，医务室常驻两三个医生，但养老院依旧不能提供设备和医疗支持以保证老人的急救服务。对于遇到心肌梗死、严重外伤、高血压危象、癫痫发作、重度糖尿病酮症酸中毒等急症的老人来说，120来之前的急救可以为老人抢回黄金时间，降低重度失能的可能性。
在李诚的经验中，想要在养老机构里做一个完善的医疗体系，仅在初期就要投入几千万元购买器械。对养老机构来说，这样的成本太高。
在北京市民政局相关科室负责人看来，实现“医养结合”的理想方式是在养老机构里设立医疗的分支机构，由医院派驻医生长期值班，而不是养老院建医务室或医院拿出独立设施来干养老的方式。
走进社区，探索新业态
对于养老机构面对的困境，北京市民政局相关科室负责人坦言，养老行业不是挣快钱的行业，养老机构投入成本较大，时间周期长，但一旦运营起来，营收模式较为稳定。“我们不想让机构患上等、靠、要的补贴依赖，想让它们自己活起来。”
他注意到有一部分养老服务商以机构为据点，将触角延伸到社区和居家服务领域。上述北京市民政局相关科室负责人猜测，企业可能为了扩客，想把居家的老人引进到养老机构，做成完整产业链。
这样的尝试与北京市民政局的政策不谋而合。“目前民政局正打造居家、社区、机构相协调，医养和康养相结合的养老服务体系，我们也在逐渐引入提供居家养老方面的服务商。”他表示。
于家务回族乡三乐养老照料中心正是在这一背景下孕育而生。虽然照料中心目前处于亏损状态，但情况依然在其主办集团三乐养老集团的预料内。
集团在通州有一处运营了十多年的中高端老年公寓，共5万平方米，住了300多老人，这家老年公寓已达到60%的入住率，实现收支上的相对平衡。
三乐养老照料中心算是集团“进社区”的一个试点。据胡贞珍介绍，照料中心除了提供长期照料服务，还会开展社区内老人的助餐、助浴，甚至日托、短托等综合性服务，“像一个托老所，打造15分钟服务圈，解决社区里老人的需求。”
詹永也打算走“社区医养”的路线。他负责的公司下设两个民非机构，一个社区卫生服务站，一个养老院。两个机构相隔40米分开运营。
为了养老院的医疗保障，詹永从社区卫生服务站专门抽出2名医生、6名护士和3名康复师的团队，进驻到养老院的医务室提供全职服务。目前养老院的120张床位住了100多位老人，入住率超90%。
同时，社区卫生服务站也负责着周围9000名居民的医疗。据詹永统计，这其中有几百位失能的居民。
他规划要以现在的社区医院和养老院为基地，辐射到社区，再到每栋楼，进而到百姓家门口、到床旁。由医生上门为失能老人做评估，评估回来形成照护方案，养老人员就知道该怎么去照顾老人，比起医疗和养老分开的情况，这种模式效率更高。
“这几个步骤推进下去，覆盖失能老人的网络就会越来越密。”詹永说。
解决了供给端服务的问题，还要解决需求端价格的问题。北京市民政局相关负责人表示，未来北京市民政局会重点发展普惠养老，推进政府与机构签约，由政府提供场地设施，约定价格，发展公办民营的养老驿站或养老照料中心，给老百姓提供优惠价。
长期护理保险也是帮助失能老人降低生活与医疗照料成本的一个办法。目前北京市石景山区已试点长护险。石景山区医保局长护险试点办公室负责人李强介绍，享受长护险居家护理服务的居民，每个月可以获得12个小时的入户服务和1044元的护理补贴。居住在养老院的重度失能老人每月可节省近2000元负担。
据报道，2023年，北京市医保局将推进长护险在全市扩大试点。
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