北京，入伏后的午夜，袁午在床上翻来覆去。窗外蝉声聒噪，母亲在外屋“咿咿呀呀”，不知道在说些什么。他逼自己闭上眼，试着不去听，但“刺啦”一声响，把他从床上拽下来。

 

　　眼前的景象让他崩溃——86岁的母亲李秀兰又一次扯掉了兜满排泄物的纸尿裤。苦夏难耐，他知道这个天气穿纸尿裤难受，只能叹了口气，硬撑着眼皮给母亲擦洗，再换上干净的尿垫。

 

　　在北京，像李秀兰这样的重度失能失智老人有26.6万，他们中的90%以上都在家养老，由伴侣、子女或保姆长期照护。

 

　　从2014年开始，北京市布局居家养老服务体系，通过发放护理补贴、政府购买服务、长期护理保险试点等方式，将照护服务送上门，以期破解居家养老难题。这些政策在一定程度上减轻了失能老人家庭的负担，但上门医疗护理、短期24小时不离床照护、普惠型服务等刚需仍没得到满足。袁午这样的照护者像被拴在了老人床边，数着每月的退休金紧巴巴地过日子，难有喘息的机会。

 

　　好在，政策制定者已经关注到这些问题，正在试点探索新的居家养老服务模式，希望填补这片空白。未来，随着长期护理保障制度逐渐在北京铺开，为照护者们“松绑”将不再遥不可及。

 

　　“能自己干的，我就不麻烦你们”

 

　　“你们这儿能上门给老人剃头吗？”

 

　　7月14日下午4点，袁午焦头烂额地推开了西城全总社区养老服务驿站(以下简称“西城全总驿站”)的门。他语速很快，母亲此时正一个人躺在家里，他得尽快赶回去。

 

　　李秀兰失能这两年，一直由袁午照顾。近些年越发吃力，他60岁了，“夜里实在是熬不住。”但他没有选择：母子两人的退休金加一起，每月九千整，保姆一个月的薪水要六七千，请不起；周围接收失能老人的养老院最低也要每月八千块，住不起。他只能自己来。

 

　　光是尿垫和纸尿裤，每两个月就要花掉一千块。为了省钱，他摸索出一套“对付的办法”——先铺一张大尿垫，再拿两张小尿垫，一左一右铺在上面。这样，无论母亲向哪一侧翻身，都只需更换一张小的，没尿到的部分，裁下来还能再利用。

 

　　天热，给卧床的母亲理发是当务之急，否则容易闷出痱子。以前，他都是找小区理发店的师傅上门，15元一次，前两天一问，涨到30元，“太贵了。”听邻居说，社区养老服务驿站也能上门理发，他来问问价。

 

　　“免费的。”西城全总驿站站长刘睿说。李秀兰已经通过了重度失能老人的评估，每个月有600元的重度失能补贴，这笔钱既可以用来购买尿垫、纸尿裤等照护产品，也可以用来在周边的养老机构购买上门理发、修脚、助浴等服务。

 

　　此外，从2021年开始，北京市将重度失能失智老年人、城乡特困老年人等纳入了基本养老服务对象清单，按照就近原则分配给社区养老服务驿站，驿站每月提供共计80分钟的上门服务，政府来买单。

 

　　北京市民政局相关科室负责人介绍，北京针对重度失能老人的居家养老政策，可以概括为两个方面：一是从提高失能老人家庭的支付能力出发，解决“买不起”的问题，举措包括重度失能护理补贴，以及石景山区正在试点的长期护理保险制度(以下简称“长护险”)，也就是专门为年老、疾病、伤残等重度失能人员提供基本生活照料保障的一种社会保险，以减轻失能人员家庭的经济负担。另一方面，从提升居家养老服务供给能力出发，解决“买不到”的问题，比如，培育1460余家社区养老服务驿站，把全北京重度失能失智老人划分到驿站的责任片区，为老人提供上门养老服务。

 

　　西城全总驿站大约有140户服务对象，其中绝大多数为失能老人。每一户，驿站的两名专业护理员每月都上门两次，每次服务大约40分钟，主要是为失能老人做些个人清洁，比如理发、修脚、按摩、洗澡和居家保洁。

 

　　“能自己干的，我就不麻烦你们。”这是驿站工作人员听到家属说得最多的一句话。很多人把家里的老人照顾得不错，但因未经专业培训，有些细节容易被忽视。

 

　　比如脚。这是失能老人护理的死角。很多老人家属不会清洁，有人曾打听过修脚店师傅的上门价格——一次150元，“舍不得，能凑合就凑合了。”

 

　　护理员陈素芳见过最糟糕的，袜子脱下来，灰指甲极厚，有三四厘米长，“像爪子，看都没法看”，很久没洗过的皮肤上积了厚厚一层皴。老人平时由老伴儿照护，身体会擦洗，但老伴儿不知道怎么泡脚，也不会修脚。

 

　　第一次给老人修脚，陈素芳光是用水泡就泡了近一个小时，老人的指甲又厚又硬，普通指甲刀剪不动，她拿出专业的修脚剪刀。折腾了总共一个多小时，“总算看着像一双人的脚了。”她有了一些成就感。

 

　　“喘口气”

 

　　这种成就感不多，驿站工作人员更常感受到的，是无力。

 

　　比如，每天打电话和服务对象沟通上门时间的时候，站长刘睿都头痛——有的老人在驿站的服务对象名单中，但家人对上门服务很排斥，并不希望陌生人进门，“家属接到电话很不耐烦，说‘不需要你提供服务，你们来了我还要看着你们做服务’。”有时约好时间上门后，对方说“老人睡着了”，让改天再来。

 

　　“尴尬死了。”有时候，陈素芳觉得自己不像个专业的护理员，更像小时工。有些家属并不信任她，支使她去擦厨房、擦玻璃。

 

　　“每月上门的这两次，真的能帮到人家吗？”这样的问题，每隔一段时间就会在他们心中响起。

 

　　他们的疑虑并非毫无根据。“我们最开始想培育驿站提供专业照护服务的功能，但没培育出来。目前，驿站主要发挥的功能是助老服务，但老百姓真正需要的是居家照护服务，驿站提供不了。”北京市民政局相关科室负责人表示。

 

　　“(目前)驿站对老年人生活照料、失能护理、医疗康复、养老助餐等刚性服务需求的供给能力严重不足，尤其是以居家照护服务为主业的市场主体近乎空白，尚未形成覆盖‘床、护、助、餐、医、康’一体化、普惠型的服务保障体系。”今年5月24日，北京市委社会工委委员、市民政局副局长郭汉桥，在第一届北京养老服务行业发展四季青论坛上的主旨演讲中说。

 

　　驿站提供的助老服务能解决袁午当下给母亲理发的燃眉之急，但是解决不了他一直以来的困境——他太想睡个好觉了。但是，白天黑夜，他都被失能的母亲拴在床边，不得喘息。

 

　　和他情况类似的还有陈素芳的客户边骋。边骋和妹妹一直单身，已经照顾96岁的母亲13年了。眼看着自己63岁的生日就要到了，她的愿望是和妹妹一起出去旅游，玩几天。

 

　　“我需要一个人在我家住一两天，把配好的药给我妈吃了，给她换个纸尿裤，她想喝水的时候给她递杯水，她想吃饭的时候别让她饿着。”边骋很想要抛开“床前孝女”的身份，做一天自己，但这很难实现。

 

　　好在，政策制定者已经注意到失能老人家庭照护者的疲惫和对于“喘口气”的迫切需求。2018年10月至2020年10月，北京市丰台区开始了针对失能失智老年人居家照护者的“喘息服务”试点工作，政府买单，为长期照顾失能失智老人的家人或工作人员提供半年内共计不超过24天的“喘息”机会，这24天里，家属可以选择把老人送到机构短期照顾，也可以让机构人员上门照顾老人。

 

　　“让照护者一个月歇几天，这是失能照护很重要的一个部分，未来肯定会继续做，并纳入北京市的居家养老服务体系。”上述民政局相关科室负责人表示。

 

　　丰台区的颐年堂养老院曾组建了一支30名工作人员的专业护理队伍，为117户家庭提供“喘息服务”。养老院的管理人员侯丽丽表示，“喘息服务”从政策设计上来看非常好，但在实际操作中仍然遇到了问题：家属很难真正得到解放，有的失能老人离不开家属，家属也不放心离开老人太久。

 

　　“往往是服务人员上门期间，家属只是出去开个药，或去超市采买生活用品，几个小时就会回来。而且每次的上门服务人员都不固定，上一次的服务人员刚与家属建立起信任，下一次可能又换了个人，很多家属也不愿意让老人独自和陌生人在家里待太久。”侯丽丽说。

 

　　“买不到”“买不起”的上门医疗护理

 

　　此外，重度失能老人对于上门医疗护理的需求，也是个问题。

 

　　“老太太现在血压很高，人稀里糊涂地喊难受。”7月16日晚上10点多，三里河二区社区养老服务驿站的照护管理师蒋冬雪接到了骆英的电话。

 

　　骆英的母亲今年96岁，重度失能。蒋冬雪嘱咐对方先给老人吃片降压药，明天上门去测血压、血糖和血氧。蒋冬雪没有医疗专业背景，发现老人身体不舒服，她只能线上向驿站团队的医生、护士、营养师等专业人士寻求指导，再给老人家属提供建议。

 

　　“我每月上门这几次解决不了老人的刚需，他们最大的需求是上门医疗护理。”蒋冬雪说。

 

　　但目前，对大多数失能老人家庭来说，上门医疗护理既“买不到”，又“买不起”。

 

　　骆英和三个兄弟姐妹轮流住在母亲家照护。她自己也73岁了，一侧眼睛几乎失明，腰也不好。她最怕的就是母亲生病。家在四楼，没电梯，母亲不舒服的时候，她来到社区卫生服务中心打听，医护人员能否上门输液、看病，对方拒绝了。

 

　　没办法，只能带着老人过去。下楼的时候，担心压迫到母亲腹部的肿瘤，不能背，便让她坐在轮椅上。三个六七十岁的子女再加一个孙辈，连人带轮椅把老人抬下一层层台阶。

 

　　几乎每个失能老人家庭都遇到过这样手足无措的时刻。前段时间，李秀兰突然神志不清，袁午急坏了，情况又没有糟糕到打120的程度，他打了一圈电话，才找到两个朋友，又从街坊那里借了一辆小三轮，几人推着母亲去了急诊。

 

　　除了突发的看病需求，频次高的长期医疗护理更让人发愁。有些失能老人或排尿困难，或不能经口进食，不得已留置了人工气道、尿管、胃管，这些都需要定期更换、护理。比如胃管，不到一个月就得更换一次。

 

　　蒋冬雪服务的40户家庭中，有8户老人有定期更换胃管的需求，大多数人每个月都要拨打急救电话，把老人拉到医院。有家属嫌麻烦，就自己在家换，“但这存在医疗风险。”

 

　　在北京，目前能够提供上门医疗护理服务的机构包括数量多、覆盖广的社区卫生服务中心，999急救中心、护理站等商业医疗机构，以及少部分具备医疗资质的商业养老机构。

 

　　新京报记者调查发现，社区卫生服务中心不一定能上门，且预约流程繁琐。拿换胃管来说，北京市西城区一家社区卫生服务中心的工作人员表示，目前无法上门为老人更换，“换管有一定的风险，在家里出了事也不好(急救)处理，而且我们现在工作量也比较大。”海淀区一家社区卫生服务中心则表示可以上门护理，但家属需要提前预约时间，基本无法当天上门。

 

　　至于护理站，截至2022年9月，北京仅有25家。而具备医疗资质的商业养老机构大多只在机构内提供医疗服务，也很少提供上门服务。

 

　　上述北京市民政局相关科室负责人认为，老百姓“买不到”上门医疗护理服务的原因有几个，一是上门服务的医护人员需要承担比在机构内护理更高的风险，“家里，无论是卫生条件还是医疗设备，都达不到医疗机构的标准”；二是社区卫生医院医疗资源紧缺，医护人员人力不足，相比在机构坐诊，上门服务效率大大降低；三是制度设计缺乏激励机制，医护人员上门动力不足，即便有时间也不愿意上门服务。

 

　　鼓励兴办护理站是一个解决思路。护理站是为长期卧床的患者等提供基础护理、专科护理、康复指导等服务的小型社区医疗机构。2016年，上海市开始鼓励兴办护理站，2019年9月，上海的护理站数量已达370家。据北京市民政局相关科室介绍，在上海的长护险试点中，护理站在上门医疗护理上发挥了极大作用。他认为，北京也可以借鉴上海的经验。

 

　　更大的难题在于“买不起”。比如，999急救中心可以上门为失能老人换胃管，但每次上门仅车费和服务费就近200元，这还不包括医疗护理费用，而且不支持医保报销。有些社区卫生服务中心的医疗护理费用可以通过医保报销，但上门服务费要单独收取，一次110元。

 

　　这个问题，未来或许要靠长护险解决。2016年起，我国开始在多个城市开展长护险试点工作。2020年9月，北京市在石景山区推行长护险制度试点，提供了机构养老服务和居家养老服务两种方案，保障对象可以二选其一。根据政策，重度失能老人由家政护理员(或亲属)居家照护的，每月最多可以获得1044元补贴和12小时免费的专业机构上门服务，其中涉及医疗照护的内容包括留置尿管照护及指导、鼻饲照护及指导、预防压疮指导等。但“指导”二字意味着，提供服务的护理员只能查看管路的情况，口头指导家属，但是不能像有资质的医护人员一样更换管路、处理疮口。

 

　　“目前长护险服务项目虽然也包含医疗护理和康复的内容，但是仍以助浴、助洁等生活照料服务为主。”石景山长护险服务机构慈爱嘉业务发展负责人马卫华告诉记者，“这是因为医疗康复服务成本比生活照料服务高，但目前石景山长护险试点的支付设计中，这几项服务价格是相同的。”

 

　　“北京市长护险新的政策框架有望将医疗护理单独拿出来，由具备资质的人员去做。”马卫华说，未来，长护险或将发挥作用，让失能老人家庭享受到普惠的上门医疗护理服务。

 

　　政策正在与衰老赛跑。一个月前，边骋的母亲还能利用助步车，自己从卧室挪动到阳台，看看外面的树和街上的人，但现在，她的腿完全使不上劲，只能侧卧在床上，瘦小的身体、白头发、白口罩、白色纸尿裤，像个乖巧的婴儿，床边两个头发花白的女儿反倒更显衰老。

 

　　在照顾母亲这些年里，她们也变成了老人。母女三人的退休金加起来有一万二，如果花掉一半请个保姆，姐妹俩就能过得轻松些。但这笔钱得省下来，毕竟她们还要为自己的养老做打算。

 

　　“十几二十年转眼就过去了，到我们失能的那天，会是谁来照顾我们呢？”边骋问道。